ФОРМЫ СПЕЦИАЛЬНОГО ЗНАКА ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБРАЗЦА

Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации
транспортного средства, технический паспорт, технический талон
(либо аналогичный документ): _____________________________________


Государственный регистрационный знак транспортного средства ______
3. Договор заключен в отношении:

                                                         ┌───────┐
неограниченного количества лиц, допущенных к управлению  │       │
транспортным средством                                   │       │
                                                         ├───────┤
лиц, допущенных к управлению транспортным средством      │       │
                                                         └───────┘

N п/п	Лица, допущенные к управлению транспортным средством (фамилия, имя, отчество)	Водительское удостоверение (серия, номер)

4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при
наступлении каждого страхового случая (независимо от количества
страховых случаев в течение срока действия договора обязательного
страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред,
составляет:
в части возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью
- каждого потерпевшего, - не более 160 тыс. рублей;
- в части возмещения вреда, причиненного имуществу нескольких
- потерпевших, - не более 160 тыс. рублей;
- в части возмещения вреда, причиненного имуществу одного
потерпевшего, - не более 120 тыс. рублей.
5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности
владельца транспортного средства за причинение вреда жизни,
здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного
средства, влекущее за собой в соответствии с договором
обязательного страхования обязанность страховщика осуществить
страховую выплату.
6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.
7. Страховая премия ______________________________________ рублей.
8. Особые отметки ________________________________________________
Дата заключения договора "__" ______ 20__ г.

Страхователю выданы Правила обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев транспортных средств,
перечень представителей страховщика в субъектах Российской
Федерации согласно приложению и 2 бланка извещения о
дорожно-транспортном происшествии.

Страхователь: Страховщик/представитель страховщика:
__________________ ________________ (__________________)
(подпись) (подпись) (фамилия, имя,
отчество)
"__" _____________ 20__ г.


Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования
гражданской ответственности владельца транспортного средства

Особые отметки (продолжение): ____________________________________
__________________________________________________________________